专题一：病案首页规范化填报与医保支付

专家简介

【直播时间】 5月16日 （周六） 9:00  

【主讲专家】 陈志添

      陈志添，广东省人民医院病案科副主任，病案信息技术主管技师，数据库系统工程师，医学信息管理学士学位，临床医学学士学位，计算机工程硕士学位，广东省高水平医院评审工作小组成员。

课程背景

    2019年10月，国家医保局《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》正式发布，公布了疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案，病案首页数据作为分组、费率与付费标准测算以及最终结算的基础和依据。DRG的实施将促进整个医疗生态的改变，能有效助力医院精细化管理进程，提升内部运营效率。虽然社会医疗保险付费方式改革还在探索中，但是病案首页数据作为医保支付的基础和依据是不变的。病案首页必须按照国家病案管理要求填写完整，主要诊断和辅助诊断填写和选择正确，手术和操作填写规范，以满足医保付费要求；同时，信息部门必须严格按照数据接口标准上报病案首页数据，病案首页数据填写与上报质量都会直接影响医保支付结果。如何规范病案首页填报，做到编码准确？如何通过数据进行首页质控并挖掘病历内涵？

课程大纲

1、按病种分值付费与CHS-DRG付费简介

2、病案首页数据填报案例分析

（1）病历首页中诊疗技术操作漏填对收费的影响

（2）同一疾病分布在不同部位，如何填第一诊断

（3）病历书写对分值的影响有多大

（4）病人存在2种或以上的疾病住院，选择什么疾病作为主要诊断

3、病案首页填写规范 

4、首页数据上报要求

专题2：DRG医保管理新思维、基金监管与诚信体系建设

专家简介

【直播时间】 5月16日 （周六） 10:30  

【主讲专家】 张群

张群，北京医院医疗保险管理处处长。中国卫生经济学会第八届理事会理事；北京医药卫生经济研究会第一第二届理事会理事；中国卫生经济学会卫生服务成本与价格专业委员会常务委员；中国心血管麻醉学会医疗保险专业委员会主任委员；中国社会保障学会委员；中国卫生信息协会卫生信息标准专业委员会医疗服务项目编码组成员。

课程背景

     党的第十九届中央纪委第四次全会要求：坚决查处医疗机构内外勾结欺诈骗保行为，建立和强化长效监管机制。2月25日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求，健全严密有力的基金监管机制，始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。《国务院办公厅关于加快推进社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的指导意见》（国办发〔2019〕35号）要求，建立健全医疗保障信用管理体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒，建立健全贯穿市场主体全生命周期，衔接事前、事中、事后全监管环节的新型监管机制。国家医保局2019年组织打击欺诈骗保专项治理，共处理26.4万家定点医疗机构和定点零售药店，超过全部两定机构的30%，直接收回资金115.56亿元。在医保改革方案的频频重拳下，医疗机构如何在保证医疗质量、安全的前提下，加强医保监管，将基金监管常态化，避免出现医保违规行为的发生？

课程大纲

1、DRG内涵简介和DRG试点情况简介    

2、DRG医院管理思路      

3、DRG纳入绩效管理的思考             

4、基金监管的依据和形式   

5、医院端医疗和收费行为的规范

6、诚信体系建设对医院管理的重要性和作用 

7、国家关于加强医保监管的有关文件解读

8、医药单位哪些行为属于骗保解读

9、医保局进行医保检查的主要内容解读

10、医保检查实例介绍

专题三：基于大数据下的按病种分值付费医院管理策略互联网医院医保结算经验

专家简介

【直播时间】 5月21日 （周四 ） 19:00

【主讲专家】 陈维雄

陈维雄，广东省人民医院医保处副处长，副主任医师。临床医疗、卫生事业管理、法学专业多专业毕业，研究生学历。从事医务、门诊、医保管理工作10多年，全国医院协会医保专业委员会青年委员、广东省医师协会医保工作委员会常委、秘书，广东省医院协会医保专业委员会委员。发表医学、医保管理论文近20篇。

课程背景

一、基于大数据下的按病种分值付费医院管理策略

2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，国家医疗保障局负责人就《意见》有关问题回答记者的有关如何建立管用高效的医保支付机制提问时提出，要推进医保支付方式改革，完善医保基金总额预算办法，推进大数据应用，逐步建立按病种、按疾病诊断相关分组付费为主，按床日、按人头、按服务单元付费等协同发展的多元复合型支付方式。按病种分值付费在2018年起陆续在全国各地开展，医疗机构面临新的挑战。这需要医疗机构在保证医疗质量、安全的前提下，加强医保精细化管理，合理科学控制医保费用。具体涉及费用目标的制定、分值的测算、科室定额的管理、信息化智能化建设、病案质量的管理、行政MDT管理等多层次、多部门的协调管理，才能达到医疗技术不断提高，参保人负担下降，基金平衡多方共赢的良好局面。

二、互联网医院医保结算介绍

2020年3月5日，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，《意见》支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。2月28日国家医保局、 国家卫生健康委发布《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网”+医保服务的指导意见》，明确将符合条件的“互联网”+医疗服务费用纳入医保支付范围，这标志着互联网医疗纳入医保已取得实质性进展。此前，为方便非新冠肺炎患者，上海、浙江、江苏、武汉等地已将常见病、慢性病的线上复诊和线上购药纳入了医保支付范围，广州市医保局2020年2月7日将高血压、糖尿病门诊慢性病纳入互联网医院与线下同样待遇结算，明确了医保具体的待遇问题。

新冠肺炎疫情期间，互联网医疗服务得到广泛认可和迅猛发展，医疗机构如何适应互联网发展形势，在互联网医院建设、资格准入申请，线上参保人就诊流程，就诊者身份认证，参保人医保待遇结算，医生接诊，处方审核，发药，安全性等方面面临新的挑战和机会。这需要医疗机构从医院管理层面、医疗、计财、药学、信息等多部门协调管理，才能保证互联网医院安全有效推进，为参保人提供更好、安全、有效、方便、快捷、适度的医疗服务。

课程大纲

一、基于大数据下的按病种分值付费医院管理策略

1、医保基金收入对医院的影响          

2、按病种分值付费的主要方式介绍

3、广州医保按病种分值付费政策介绍    

4、医院管理思路及策略

（1）医院层面-MDT管理模式介绍；

（2）医保处的应对-全院、科室、病种费用测算、控制目标的制定、定额管理；

（3）病案质量管理；医务处等各职能处室的应对；科室层面如何应对；

5、智能医保建设：信息化、智能化建设

6、医保绩效考核：医保绩效方案；转科医保定额处理；麻醉定额管理

二、互联网医院医保结算经验介绍

（一）国家有关互联网医院政策及未来趋势介绍

（二）互联网医院医保结算实例介绍

1、开展互联网医院的资格、申请流程

2、互联网医院医保结算流程

（1）医保结算病种介绍

（2）参保人端：建档、网上就诊、缴费、医保记账费用、缴费明细、取药（选择自取、配送）

（3）医师端：医师接诊、续方流程

（4）药费端：审方、配药流程

（三）互联网就诊医保管理

1、互联网医院身份认证方案

2、互联网续方流程

3、医院互联网诊疗管理办法(试行)

专题四：医保支付方式改革下医院物价管理策略与创新

专家简介

【直播时间】 5月23日 （周六） 19:00

【主讲专家】 刘惠娟

刘惠娟，南京医科大学附属苏州医院医保物价考核办主任（主管医院绩效考核、医保、物价），江苏省医保协会医院分会委员。课程实用，幽默风趣，落地可行。

课程背景

2019年6月5日国家医保局发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》。强调：“各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，逐步建立以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的DRG付费和绩效管理体系，发挥医保支付的激励约束作用，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费”。2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布。《意见》就完善医药服务价格形成机制，建立医保药品、诊疗项目、医用耗材评价规则和指标体系，健全退出机制等方面提出系列举措，深化医疗保障制度改革。医保支付方式的改革，改变了物价收费方式，作为医院管理物价的部门，在新制度下，医院物价管理未来发展的方向是怎样？出路在哪里？物价管理人员在医院运营管理的作用又体现在哪里？

课程大纲

1、医院物价管理的背景

2、医院物价管理的作用

3、新制度下医院物价管理的思路

（1）诊疗项目成本测算分析

（2）病种项目成本测算分析

4、新制度下医院物价管理的措施及对策

（1）建立医药价格管理体系

（2）运用信息手段建立医药收费精细化管理系统

（3）医院物价管理的方向及出路

（4）如何落实物价政策

（5）物价对医院运营的影响

专题五：医疗保障制度改革下医保精细化管理

会议指出

【直播时间】 5月26日（周二）19:00

【主讲专家】 欧阳晓红

欧阳晓红，湖南省人民医院医疗保险部主任，全国医院协会医院医保管理专委会委员，湖南省医院协会医保管理专业委员会常委兼秘书长，湖南省医学会医学工程学专业委员会副主委，高级经济师，从事医疗保险管理多年，有丰富的实践与管理经验，多次组织全省医院医保管理学术会议并授课，多次获得全国医院医保、湖南省、长沙市等医保管理先进集体、先进个人等荣誉。

课程背景

深化医疗保障制度改革是顺应新时代实现高质量发展的关键举措。中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》指出 ，建立以基本医疗保障为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医保制度体系。要增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施。2020年，以按病种相关诊断分组（drg）付费为主的多种付费方式将在全国范围内试点运行。drg的打包付费方式完全颠覆了传统按项目收付费的医疗模式。面对这样的挑战与风险，如何适应新时代医疗保障工作要求，实现医保高质量发展？医保部门如何转变职能，创新管理方式，将成本控制、监督管理、信息支撑有机融合，与医务、药学、物价、采购、信息等部门协同管理，达到精细化管理的目标？

医管云课堂特邀国内知名专家湖南省人民医院医疗保险部欧阳晓红主任线上授课。

课程大纲

1、新形势新职能新举措     

2、医保支付方式改革与成本管理

3、医院医保控费精细化管理实践

（1）科室控费目标分解与制定；科室医保定额管理；病种成本测算；

（2）医保年度清算管理；费用控制分析及控费重点；

4、信息支撑医保精细化管理

5、智能医保的信息化建设实务分享

（1）医保费用控制分析系统；麻醉定额管理系统；

（2）病种分值分析系统（全院、科室、医师工作站）；

（3）病案上传差错核对系统；限定支付用药提醒分析系统；

（4）病种分值核对系统；出院病人数与申报数一致性核对系统；

（5）智能审核系统；门特网上申请系统；各种智能拦截设置

6、医保飞行检查与监督管理    

7、医疗服务价格与医保协同管理