主讲课程安排

（一）医院医保团队建设与医保办主任能力提升专题

    1、开展指标化管理的两个条件；

    2、医保指标考核办法（案例分析）；

    3、制定指标管理指导思路；

    4、横向-协调管理与纵向-三级管理的实施措施

    5、DRGs与精细化管理；

    6、医保管理沟通与谈判技巧；

    7、创新服务理念，细化医保管理；

    8、医保控费与医疗质量管理一致性探讨；

    9、医疗保险与医院环节质量监控；

    10、以数据为抓手，促进医保管理；

（二）试点医院DRGs医保付费改革与医保支付经验分享

    1、医院做好DRGs支付工作的前提条件

    2、DRGs付费方式与现行支付方式的关系

    3、医院推行DRGs的准备工作

    4、DRGs的分组与应用

    5、基于DRGs的评价

        1）医疗服务绩效评价应用         

        2）DRG的应用原理与权重设定的方式

        3）案例：DRGs绩效评价指标举例

        4）案例：基于DRGs绩效评价指标计算：低风险组死亡

    6、基于DRGs的支付

        1）DRGs的应用原理              

        2）定额付费费率形成的基本原理

        3）DRG付费的原理与工作模式

（三）新形势下的医保信息化管理与智能审核

    1、由总额控制下和医保考核目标与精益管理

        1)  创新医保管理：医院医保专员队伍建设案例分享

        2)  总额目标与医保质量建设管理

        3)  医院单病种管理的服务策略与单病种程序架构

        4)  以稽查问题为抓手，不断强化规范医疗行为和规则管理（案例：市医保智

        能稽查住院系统查扣事项）

    2、建立医保总额综合分析系统，实现量化统计自检

        1)  精准总额控费目标，实现从专科到医师的自我管理

        2)  按医保规则进行的各类费用类别归集费用自动生成结构占比表

        3)  精准助力学科效率效益与前瞻——科室成本、收入、效益分析

        4)  市职工医保住院费用分析

        3、案例：某医院医保智能审核系统在医保管理中的应用；

（四）医疗服务价格管理系统的实施与操作专题

    1、医疗服务价格政策解读

          1）医疗物价改革对医院经济运营的影响分析及管理对策；

        2）详解《医疗服务价格》中基本框架、项目编码、名称、内涵、除外内容、计

        价单位、收费价格和说明等方面的实战应用技巧；

        3）现阶段医疗服务价格管理特征

        4）按病种、诊断单元、服务单元、签约服务包医疗服务定价方式的实战应用；

        5）医疗服务价格及管理模式

    2、医院医疗服务价格管理的实施与操作

        1）医院物价体系建设                 

        2）医院物价团队人力资源管理

        3）医院物价管理案例分析             

        4）等级医院评审条款解析

        5）医院医疗服务价格管理机构设置     

        6）医院医疗服务价格管理机构工作分工

        7）物价管理案例一：乳腺病去调研     

        8）物价管理案例二：手术项目成本分析

        9）物价管理案例三：临床科室收费自查

（五）医保质量管理与绩效评价

    1、医疗保险相关政策法规解读；

    2、某医院医保质量管理三级组织与考核评价案例分享；

    3、以合理用药为依托，加强医保控费及质量管理；

    4、科室绩效考核中医疗费用指标（次均费用、药占比、医保总额等）的制定；

    5、医保管理与药品、医疗技术、设备、耗材管理的联动；

（六）医疗保险拒付与风险管理

    1、医疗保险谈判机制探析与案例分析；

    2、案例：某医院医疗保险拒付的管理流程、风险防范、奖惩办法与原因分析；

    3、医院医疗保险费用内部审核管理新进展；

    4、案例：某医院医保智能审核系统在医保管理中的应用；

    5、案例：某医院医疗保险患者住院风险管理与防范办法。

（七）病案首页规范化填写及国际疾病分类编码专题

    1）DRGs分组跟病案首页的关系      

    2）病案首页填写基本要求  

    3）病案首页对分组结果的影响       

    4）DRGs分组常见错误

    5）病案首页数据常见错误           

    6）主要诊断选择的概念与意义

    7）主要诊断选择细则               

    8）案例：产科主要诊断选择原则

    9）案例：ICD-10临床版编码原则     

    10）产科诊断及编码问题

    11）案例：急性弥漫性血管内凝血(DIC) 

    12）主要诊断选择难点